El tema del seguro de enfermedad hace que los ojos se nublen y los cerebros se sobrecarguen. Sin embargo, es una pieza esencial del rompecabezas de su salud. La atención sanitaria puede ser bastante costosa, especialmente cuando se padece un trastorno hemorrágico. Disponer de un seguro médico es vital para reducir esa carga económica. La buena noticia es que no hace falta ser un experto. Todo lo que necesita es tener unos conocimientos básicos y saber a dónde acudir con sus preguntas.
Un buen punto de partida es la terminología básica de los seguros. Se trata de una jerga especial con muchas siglas.
- Dentro de la red: se refiere a los proveedores y hospitales que han firmado un contrato con un plan de seguro para ofrecer servicios de asistencia sanitaria a un precio acordado. Todos los gastos que superen los importes contratados se cancelarán y no se le cobrarán a usted.
- Fuera de la red: un proveedor o centro fuera de la red no tiene un programa de tarifas contratado con su plan de seguro. Esto significa que estos proveedores no tienen que anular ningún cargo y usted puede ser responsable de pagar estos honorarios. La mejor manera de saber si un proveedor o centro está dentro o fuera de la red es confirmarlo con su plan de seguro.
- PPO - Plan de Organización de Proveedores Preferentes. Lo más probable es que este tipo de plan pague los servicios cuando busque asistencia sanitaria dentro o fuera de la red. No debería necesitar una derivación para buscar asistencia fuera de la red. Sin embargo, permanecer en la red tiene sus ventajas. Un proveedor de su red tendrá un baremo de honorarios acordado y no se le podrá cobrar más de lo que permita la red.
- Ejemplo: Acude a una consulta con un proveedor de la red y el coste es de 150 $. Su red sólo le permite pagar 75 $ por esa visita. Si tuviera que pagar el 20% de esa consulta, sólo tendría que abonar 15 $. El proveedor de la red tendría que anular la diferencia entre la cantidad cobrada y la cantidad permitida (75 $). Sin embargo, si ese proveedor no perteneciera a la red y le cobrara 150 $, usted tendría que pagar el 20% de 150 $ (30 $).
- HMO: plan de la Organización para el Mantenimiento de la Salud. Normalmente, este tipo de plan requiere que elija un médico de atención primaria (PCP). Su PCP es su primer punto de contacto para cualquier atención sanitaria. Necesitará una derivación de su médico de cabecera para ver a un especialista o no tendrá cobertura para esos servicios. Por lo general, este plan sólo pagará los servicios prestados por proveedores que estén dentro de la red y contratados por la propia HMO.
- POS - Plan de punto de servicio. Estos planes son un tipo de híbrido. Normalmente tiene que elegir un médico de cabecera que será su punto de contacto para la atención especializada. Sin embargo, su médico de cabecera puede remitirle a un especialista fuera de la red y usted debería tener cobertura. Tenga en cuenta que, incluso con las derivaciones, los gastos médicos podrían ser más elevados si se trata de un proveedor fuera de la red.
- Plan de salud con deducible alto (HDHP): un plan se considera HDHP cuando tiene un deducible alto, según la definición del IRS. Para 2021, estos importes son de 1.400 $ para un individuo o de 2.800 $ para una familia. El IRS también establece límites para el total de gastos de bolsillo (7.000 $ individual y 14.000 $ familiar). Si tiene un HDHP, también puede crear una Cuenta de Ahorros Sanitarios.
- Cuenta de ahorro sanitaria (HSA): se trata de una cuenta de ahorro que permite a los particulares ahorrar dinero antes de impuestos para destinarlo a gastos médicos. Esta cuenta suele abrirse en un banco que permite administrarla.
- Inscripción abierta: es el periodo de tiempo anual en el que puede consultar los distintos planes de seguro médico disponibles y cambiar de plan si lo desea.
- Prima - Es la cantidad que pagará a la compañía de seguros por el beneficio de tener un plan de seguro activo. Suele pagarse mensualmente y puede ser antes de impuestos. Es importante tener en cuenta esta cantidad mensual al analizar los costes totales de su seguro.
- Deducible - Importe en dólares que tendrá que pagar anualmente por los servicios sanitarios antes de que su compañía de seguros abone la parte que le corresponde.
- Ejemplo: usted tiene una franquicia de 1.000 $, su seguro paga el 80% y usted el 20% de los gastos. Usted pagará los primeros 1.000 $ de facturas médicas antes de que su seguro pague el 80% de cualquier cargo.
- Coste máximo de bolsillo - También conocido como Stop Loss. Es el importe máximo en dólares que pagará cada año de su bolsillo por los gastos sanitarios. Suele incluir la franquicia, el coseguro y los copagos.
- Ejemplo - Usted tiene una franquicia de 1.000 $ con un desembolso máximo de 3.000 $. Ya ha pagado los primeros 1.000 $, ahora pagará el 20% de todos los gastos hasta que haya desembolsado 2.000 $ más.
- Coseguro: este importe es el porcentaje que pagará por los gastos médicos después de haber cubierto la franquicia.
- Ejemplo: su seguro paga el 80% y usted el 20% de una consulta. Si el gasto asciende a 100 $, su coseguro es de 20 $.
- Copago - Se trata de una cantidad fija que debe abonar cada vez que recibe un determinado tipo de atención médica.
- Ejemplo: debe abonar 25 $ de copago por su visita a la consulta, pero si acude a un centro de urgencias, el copago será de 100 $. La mayoría de los planes aplican los copagos a la franquicia y a los gastos de bolsillo, pero no todos.
Ahora que ya conoce los términos básicos, está preparado para conocer los distintos tipos de planes que tiene a su disposición. A continuación, analizaremos los seguros privados y públicos y explicaremos en qué consiste la inscripción abierta.
Siga con nosotros. Poco a poco, repasaremos todos los aspectos básicos y pronto tendrá su caja de herramientas lista la próxima vez que alguien saque el tema del seguro de enfermedad.
Además, aquí tiene una ilustración adicional sobre la jerga de los seguros.
